Dat is even slikken...
Onnodige tromboseslachtoffers door anticonceptiepillen
Door de bijsluiter wist ik wel dat er een tromboserisico aanwezig was, maar er stond bij dat deze zeldzaam is
Duizenden vrouwen in Nederland slikken versies van de anticonceptiepil die al jarenlang ter discussie staan vanwege hun hoge risico op trombose. De pillen worden niet van de markt gehaald, terwijl ze volgens sommige deskundigen geen enkel voordeel hebben ten opzichte van de oudere pillen. Ze zijn alleen veel gevaarlijker. Ieder jaar vallen er tromboseslachtoffers door deze pillen, waarvan enkele fatale. Waarom worden ze dan toch op de markt gehouden?
​
​
“De wereld draait door, maar ik sta stil”, zegt de 22-jarige Noa Smolenaars. Vorig jaar kreeg ze een longembolie door de anticonceptiepil. Sindsdien staat haar leven op de kop en probeert ze zelfstandig te revalideren. “Ik had vrij weinig kennis over de pil. Het enige wat ik wist, was dat je er zwaarder van kunt worden.” Sinds haar longembolie vraagt ze zich af of ze er zelf verantwoordelijk voor is. Had ze kunnen en moeten weten dat ze door haar anticonceptiepil risico liep op een gevaarlijke bloedklonter?
Noa Smolenaars
Noa is niet de enige. In Nederland zijn er tussen 1988 en 2019 in totaal 622 bijwerkingen door alle anticonceptiepillen gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb, waarvan 48 overlijdens. In tien gevallen het slachtoffer jonger dan twintig jaar was.
​
Het onderwerp is actueler dan ooit. Op 7 mei kwam het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) met de herziene richtlijn over anticonceptie voor huisartsen. Sinds 2011 gaat de voorkeur uit naar de zogeheten tweedegeneratiepil. Deze generatie pillen hebben een relatief kleine kans op trombose. De derde- en vierdegeneratiepillen hebben een relatief hogere kans op trombose. In de herziene richtlijn staat nu een derdegeneratiepil als tweede keus.
​
Dat is opvallend. In het verleden zijn er namelijk veel discussies gevoerd over de mate waarin de derdegeneratiepil veilig zou zijn. Volgens trombose-expert Frits Rosendaal zouden de pillen geen enkel voordeel hebben. “De derdegeneratiepil vergroot de kans op trombose of longembolie twee keer meer dan de tweedegeneratiepil. De bescherming tegen zwangerschap is net zo goed. Er zijn geen andere bijwerkingen die minder of meer voorkomen. De derdegeneratiepil is alleen duurder”, zei Rosendaal al in een uitzending van het VPRO-radioprogramma Argos in 2000.
​
Nieuwe beoordeling
In de herziene richtlijn is niet het tromboserisico per pilgeneratie beoordeeld, maar zijn de tromboserisico’s van alle pillen afzonderlijk beoordeeld, omdat er inmiddels veel meer bekend over is. Dat heeft geleid tot het aanwijzen van nieuwe tweede keus combinatiepillen.
​
Vanaf 7 mei staan een tweedegeneratiepil met een lagere dosering én een derdegeneratiepil als tweede keus in de richtlijn vermeld. Beide pillen hebben een lagere dosering van de hormonen ethinylestradiol en progestageen. Daarnaast hebben beide hetzelfde relatief lage risico op een gevaarlijke bloedklonter als de eerste keus. “Wel is er minder onderzoek gedaan met de derdegeneratiepil die als tweede keus is aangewezen, dus er is daarbij iets meer onzekerheid over de grootte van het risico”, aldus Zamire Damen, wetenschappelijk medewerker bij het NHG.
​
Het NHG geeft aan dat andere pillen dan de eerste- en tweede keus pillen geen meerwaarde hebben. Waarom worden de andere pillen dan toch op de markt gehouden?
Het enige wat ik wist, was dat je er zwaarder van kunt worden
In de herziene richtlijn is niet het tromboserisico per pilgeneratie beoordeeld, maar zijn de tromboserisico’s van alle pillen afzonderlijk beoordeeld, omdat er inmiddels veel meer bekend over is. Dat heeft geleid tot het aanwijzen van nieuwe tweede keus combinatiepillen. Het NHG geeft aan dat andere pillen dan de eerste- en tweede keus pillen geen meerwaarde hebben. Waarom worden de andere pillen dan toch op de markt gehouden?
​
​
Het standpunt
Om antwoord te geven op deze vraag, moeten we terug naar 2013. In dat jaar werden er in Europa overlijdens gemeld die zouden zijn veroorzaakt door de Diane-35 pil: een acné-medicijn dat ook een anticonceptieve werking heeft, maar daarvoor niet mocht worden voorgeschreven. Ook in Nederland werd er bij deze pil mogelijke overlijdens gemeld bij Bijwerkingencentrum Lareb. Het zou gaan om vijftien mogelijke fatale slachtoffers bij de Diane-35 pil. Het Europees Geneesmiddelenbureau (EMA) zette het medicijn onder aanvullend toezicht en nam daarnaast ook andere maatregelen.
​
Tegelijkertijd waren er ook achttien mogelijke overlijdens door de derde- en vierdegeneratiepillen gemeld bij Lareb. Op verzoek van de Franse medicijnautoriteit deed het EMA uitgebreid onderzoek naar de Diane-35 pil en de derde- en vierdegeneratiepillen. In de productinformatie en de bijsluiters werd het tromboserisico van de pillen aangepast. De balans tussen de werkzaamheid en de risico’s van de pillen zou positief zijn, mits de pillen goed gebruikt en voorgeschreven worden. Daarom bleven de pillen op de markt.
De derdegeneratiepil is alleen duurder
Het EMA staat hier na zeven jaar nog altijd achter. Het geneesmiddelenbewakings comité (PRAC) en het geneesmiddelenbeoordelingscomité (CHMP) concludeerden beide dat het voordeel – het voorkomen van zwangerschappen – van de derde- en vierdegeneratiepillen zwaarder weegt dan het bekende en kleine tromboserisico. […] Dit is ons huidige standpunt en er wordt op dit moment niet opnieuw gekeken naar dit onderwerp.
Rosendaal in een uitzending van Argos in 2001: “Je kunt wel zeggen dat het niet vaak gebeurt – en dat is ook zo – maar het zijn wel volstrekt vermijdbare risico’s." Wat Rosendaal hiermee maar wil zeggen, is dat trombose door de pil niet heel vaak voorkomt, maar dat het wel vermijdbaar is. Het is namelijk niet zo dat vrouwen moeten kiezen tussen wel of geen pil óf tussen zwanger zijn of niet. Het is een keuze tussen diverse anticonceptiepillen, waarvan de ene veiliger is dan de andere wat betreft het risico op een gevaarlijke bloedklonter. Waarom zou je het risico op een (fatale) trombose willen lopen als het niet hoeft?
​
​
Keuzemogelijkheden
Om de vraag kort te beantwoorden: zowel de arts als de vrouw moet keuze hebben tussen verschillende anticonceptiepillen. “Niet elke vrouw verdraagt de pil van de eerste voorkeur even goed. Sommige vrouwen kunnen bijvoorbeeld last krijgen van ernstige hoofdpijn of ernstige acné. Voor deze vrouwen is het fijn dat er alternatieven zijn”, aldus CBG-woordvoerder Geert Westerhuis. Ook het NHG is het hiermee eens. “Het is prettig als de vrouw keuze heeft uit een aantal verschillende soorten combinatiepreparaten”, stelt Damen. Wat Damen bedoelt met combinatiepreparaten, zijn anticonceptiepillen met twee hormonen. “Dat samen bepaalt de eigenschappen van de pil, waarmee wij bijvoorbeeld de toename van het risico op trombose bedoelen.”
​
Vanaf 7 mei gaat, bij de keuze van de vrouw voor een combinatiepreparaat, de voorkeur volgens het NHG dus uit naar een eerste en tweede keus combinatiepreparaat. Concreet betekent dit dat er keuze is tussen drie relatief veilige combinatiepillen wat betreft het tromboserisico. Op de website van het CBG staat echter dat er meer veilige alternatieven zijn. Een anticonceptiestaafje- en spiraal, de pil met één hormoon en de prikpil verhogen de kans op trombose namelijk helemaal niet. Eigenlijk kunnen vrouwen dus kiezen uit zeven hormonale anticonceptiva met relatief weinig tot geen enkel tromboserisico.
Je kunt wel zeggen dat het niet vaak gebeurt – en dat is ook zo – maar het zijn wel volstrekt vermijdbare risico’s.
“De ‘eerste en tweede keus’ betreft alleen de keus binnen orale combinatiepreparaten”, zegt Damen. De voorkeur van het NHG geldt alleen bij wens tot gebruik van een combinatiepil. De keuze van een vrouw voor een bepaalde methode gaat daar aan vooraf. “De NHG-Standaard spreekt geen voorkeur uit voor een bepaalde methode. De Standaard biedt een overzicht met kenmerken van de beschikbare methoden die voor de vrouw relevant zijn voor het maken van een keuze, bijvoorbeeld de invloed op het menstruatiepatroon en de betrouwbaarheid. Er wordt ook uitgebreid aandacht besteed aan de ernstige bijwerkingen. De grootte van het risico is in absolute getallen uitgedrukt.”
​
Het NHG is van mening dat de keuze van de anticonceptiemethode door de vrouw moet worden gemaakt na advies en in gesprek met de huisarts. Het college is het hier ook mee eens. Agnes Kant, directrice van Bijwerkingencentrum Lareb, geeft ook aan dat de vrouw uiteindelijk zelf de afweging moet maken tussen de voordelen en de risico’s van een anticonceptiemethode. “Bij het kiezen van de juiste anticonceptie wordt er niet alleen gekeken naar het tromboserisico, maar de vraag is wel in hoeverre de vrouwen bewust de afweging maken”, zegt Kant.
​
​
Eigen verantwoordelijkheid
Nadat de huisarts op de risico’s van de middelen heeft gewezen, ligt de uiteindelijke verantwoordelijkheid dus bij de vrouw. Maar worden vrouwen tijdens het kiezen van een anticonceptiemiddel wel voldoende op de risico’s gewezen door huisartsen?
​
In het geval van Noa Smolenaars wellicht niet helemaal. Zij kreeg zes jaar geleden een derdegeneratiepil voorgeschreven. “Ik weet niet meer zeker of het tromboserisico toen besproken is. Er werd uitgelegd wat de andere risico’s waren en dat ik goed de bijsluiter moest lezen”, zegt Noa. “Door de bijsluiter wist ik wel dat er een tromboserisico aanwezig was, maar er stond bij dat deze zeldzaam is. Ik was jong en voelde mij gezond. Daarnaast kende ik geen andere meisjes die het hadden meegemaakt. Daarom heb ik het risico nooit meegenomen in de overweging of ik wel of niet de pil zou slikken.”
​
Na vijf jaar de derdegeneratiepil te hebben gebruikt, ging Noa naar de huisarts om naar een andere pil te vragen. De huidige pil beviel niet meer. De huisarts schreef een vierdegeneratiepil voor met een vergelijkbaar hoog tromboserisico als Noa’s eerste pil.
de vraag is in hoeverre vrouwen bewust de afweging maken
Volgens de apotheker zou de nieuwe pil een hogere kans op trombose hebben dan de tweedegeneratiepil, waarna Noa er voor de zekerheid ook naar vroeg bij haar huisarts. Zij zei dat de nieuwe pil geen grotere kans op een gevaarlijke bloedklonter had dan de pil die ze al slikte. Het tromboserisico zou klein zijn, omdat ze de derdegeneratiepil al zes jaar gebruikte en het risico met name in het eerste jaar alleen verhoogd zou zijn. En dus gebruikte Noa haar nieuwe pil. Binnen drie weken kreeg ze haar longembolie.
​
​
Meer slachtoffers dan bekend
Noa kende geen andere meisjes die een trombose of een longembolie door de pil hadden gekregen. Om hoeveel meisjes en vrouwen gaat het eigenlijk in Nederland?
​
Eind februari 2020 liet Lareb weten dat er tussen 1988 en 2019 in totaal 622 bijwerkingen bij alle leeftijden door alle generaties anticonceptiepillen zijn gemeld, waaronder 48 overlijdens. In tien gevallen was het fatale slachtoffer jonger dan twintig jaar. In verhouding zijn er meer overlijdens gemeld bij de Marvelon, Diane-35 en Yasmin pillen. Kant: “Je kunt geen conclusies verbinden aan de meldingen over hoe vaak het voorkomt, maar het geeft wel aan dat het in de praktijk gebeurt.” Het totale aantal tromboseslachtoffers in Nederland is hoger dan de 622 die nu gemeld zijn bij Lareb. Het tromboserisico van de generaties pillen ligt volgens het CBG namelijk tussen de 5 en 12 op de 10.000 vrouwen.
​
Het Medisch Contact constateerde in 2015 een dalende lijn wat betreft het aantal door zorgverleners gemelde bijwerkingen van geneesmiddelen. Opmerkelijk, want zorgverleners zijn sinds 2007 op grond van de Geneesmiddelenwet verplicht om actief ernstige bijwerkingen te melden bij Lareb. Uit een enquête bleek dat zorgverleners dachten dat bekende bijwerkingen nooit gemeld moeten worden en dat je zeker moet zijn van een oorzakelijk verband. Volgens Kant is het niet nodig om zeker te zijn van een verband en is het van belang dat ook bekende bijwerkingen worden gemeld als deze opvallend zijn. Bijvoorbeeld wanneer ze een bijzonder of ernstig verloop hebben of wanneer een geneesmiddel ergens anders voor wordt gebruikt dan waar het voor is bedoeld. Dat laatste was het geval bij de Diane-35 pil.
​
Minister Schippers van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) gaf in 2013 aan dat het ook ten aanzien van de anticonceptiepillen die langer op de markt zijn van belang is om bijwerkingen te melden bij Lareb. Het bijwerkingencentrum stelt het CBG namelijk regelmatig op de hoogte van opvallende trends. Indien nodig zal het college de nieuwe risico-informatie in samenwerking met de pilfabrikanten aanpassen in de productinformatie en de bijsluiter. Als de balans tussen de voordelen en het risico van een geneesmiddel niet meer in orde is, wordt dit doorgegeven aan het EMA en moeten er specifieke maatregelen worden genomen.
Volgens Kant is Lareb nog altijd op zoek naar een manier waarop artsen makkelijker en sneller bijwerkingen kunnen melden. “Wij constateren dat zorgverleners het nog altijd weinig melden. Natuurlijk hebben wij er begrip voor dat ze te druk zijn om weer een formulier te moeten invullen. Dat moet anders en beter. Daar wordt aan gewerkt.”
​
Lareb ziet sinds een aantal jaren een stijgende lijn wat betreft het aantal gemelde bijwerkingen onder de patiënten. Toch is het bijwerkingencentrum nog lang niet altijd bekend onder deze groep. “Ik wist niet dat ik mijn longembolie kon melden. Toen ik ervan hoorde, heb ik dit meteen gedaan”, zegt Noa.
​
​
Sterfelijkheid
Inmiddels is het bijna een jaar geleden dat Noa haar longembolie heeft gehad. “Hoewel er door verpleegkundigen en artsen telkens werd gezegd dat ik veel geluk heb gehad, besefte ik het pas echt toen ik eenmaal thuis was”, vertelt Noa. “Ik heb mij veel afgevraagd hoe het heeft kunnen gebeuren en of ik dit had kunnen voorkomen. Ik dacht altijd dat trombose iets is wat oudere mensen overkomt, maar door mijn longembolie heb ik mijn eigen sterfelijkheid op mijn 21e gezien.”
Voorkeur anticonceptiepillen
In Nederland is er een richtlijn voor het voorschrijven van anticonceptie die huisartsen moeten volgen.
De voorkeur wat betreft anticonceptiepillen gaat uit naar de volgende pillen:
​
1. Levonorgestrel 150 microg. + ethinylestradiol 30 microg.
2. Levonorgestrel 100 microg. + ethinylestradiol 20 microg.
3. Gestodeen 75 microg. + ethinylestradiol 20 microg.
​
​
In 2013 was er veel ophef over de beruchte pil Diane-35. De pil werd vaak gebruikt als voorbehoedsmiddel, maar mag alleen worden voorgeschreven als middel tegen ernstige acne en overbeharing. Na de discussie over de Diane-35 werd de pil uit het basispakket geschrapt. Daarnaast scherpte het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) de waarschuwingen aan en kwam er een checklist om trombose tijdig te herkennen. Algemeen Dagblad berichtte in 2017 dat de pil inmiddels in 84 procent van de gevallen wordt voorgeschreven aan de juiste patiëntengroep.
Diane-35 affaire
Europees Geneesmiddelen
bureau (EMA)
Klik hier om te lezen hoe het EMA een geneesmiddel toelaat op de Europese markt.
De cijfers
Klik hier om naar de cijfers te gaan.
Dalende lijn
In 2015 constateerde Bijwerkingencentrum Lareb een dalende lijn wat betreft de door zorgverleners gemelde bijwerkingen van geneesmiddelen, terwijl zorgverleners sinds 2007 op grond van de Geneesmiddelenwet actief ernstige bijwerkingen moeten melden aan Lareb.
Klik hier om er meer over te lezen.